Cermati formulir berikut!

Andin Tarumanegara merupakan seorang siswi asal Klaten, Jawa Tengah. Ia lahir pada 24 Juni 2003. Saat ini, ia berdomisili di Bandung, di rumah orang tuanya yang beralamat di Jalan Anggrek Raya Nomor 13-B.
Berdasarkan deskripsi tersebut, isi penulisan formulir yang tepat adalah ...