Cermati formulir berikut!

(Sumber gambar: ocbcsekuritas.com)
Maria adalah seorang perempuan kelahiran Kanada dan menetap di Indonesia sejak setahun yang lalu tanpa berganti kewarganegaraan. Kalau begitu, pada bagian Kewarganegaraan yang terdapat dalam formulir tersebut seharusnya diisi ....